１ 大学入学後、あなたがインターナショナル・プログラム（国際教育プログラム）において志望するプログ ラムと、その志望理由をあわせて記入してください。
受験番号 ※１
※１. 大学側記入欄
※２．第二志望学部を申請している場合は３において３枚目の［第二志望学部用］も提出してください。 第二志望を申請していない場合は［第二志望学部用］の提出は不要です。
Ⅱ
.
英語能力・国際交流経験を有する者を対象とした入学試験志望理由書
出願要件 番 号
○をつけてください（複数選択可） フ リ ガ ナ
志 願 者 氏 名 1 2 3 4
※２［第一志望学部用］
３ あなたが関西学院大学の当該学部、学科・専修・コースを志望する理由を記入してください。
資 料 説 明 表
資 料 名 フリガナ
志願者氏名
出願する入学試験
Ⅲ. インターナショナル・バカロレア入学試験 Ⅰ. 国際貢献活動を志す者のための入学試験
出願要件番号（複数選択可） 番号に○をつけてください ○をつけてください
Ⅱ. 英語能力・国際交流経験を有する者を対象
とした入学試験 1 3
3
4 4 1 2
資料として貼付した内容の取り組みについて、詳しくアピールしてください。
受験番号 ※
※大学側記入欄
資料の提出方法
１．提出する資料を本表の裏面に貼付してください。
サイズの大きいものは、縮小コピーするなどして本紙からはみ出さないように貼付してください。
２．提出する資料１つにつき本紙を１枚使用してください。複数の資料を提出する場合は、本紙をコピーして提出してください。 ３．資料名には、「英検準１級証明書」「○○大会○○賞表彰状」等資料の内容が分かるように記入してください。
４．入賞実績等を証明する資料を貼付する場合は、資料名の欄に「総参加（応募）者数○○名」と書き加えてください。
関西学院大学 入学志願調書
（グローバル）
性 別
生 年 月 日
（ 西 暦 ）
Ｔ Ｅ Ｌ
男 ・ 女
年 月 日
フ リ ガ ナ
氏 名
現 住 所
〒 −
第一志望学部
学部 学科
海
外
留
学
歴
国 名
期 間
学 歴
（高等学校入学後全てを記入してください）学校所在地（国・都市名） 在 籍 期 間 修学年数 年 月入学
年 月卒業・転出・卒業見込 年 カ月 年 月入学
年 月卒業・転出・卒業見込 年 カ月 年 月入学
年 月卒業・転出・卒業見込 年 カ月 年 月入学
年 月卒業・転出・卒業見込 年 カ月 年 月入学
年 月卒業・転出・卒業見込 年 カ月 年 月入学
年 月卒業・転出・卒業見込 年 カ月 年 月入学
年 月卒業・転出・卒業見込 年 カ月 年 カ月 （ 年 カ月） 通 算 修 学 年 数（卒業見込の月も含む）
（海外における通算修学年数）
専 修
コ ー ス
第二志望学部
学部 学科
専 修
コ ー ス
学 校 名
E - m a i l
＊1受験番号 ※
※大学側記入欄
（自宅） （携帯）
本調書は「Ⅱ．英語能力・国際交流経験を有する者を対象とした入学試験」の出願要件②で出願する場合のみ、提出してください。
＊1: E-mailは０（ゼロ）とＯ（オー）、-（ハイフン）と_（アンダーバー）、2（に）とZ（ゼット）の区別ができるようにご記入ください。
高等学校入学後から2017年９月１日時点での通算留学日数 FROM
年 月 日（ ）grade 年 月 日（ ）grade 年 月 日（ ）grade 年 月 日（ ）grade 年 月 日（ ）grade 年 月 日（ ）grade
TO 日数
日 日
在籍期間証明書 【関西学院大学 グローバル入学試験】
受験番号 䈜
①
②
⑦ ⑤
⑧
＊本紙の記入は留学先の高等学校の教員が行うこと。
⑫
⑬
⑭
③
⑩ ⑪
⑨ ④
【日本語版】
氏 名：フリガナ
生年月日：（西暦） 年 月 日
年 月 日 （ ）grade
∼ 年 月 日 （ ）grade
合計（ ）日間
証明日：（西暦） 年 月 日
高等学校名：
印 ：
名 氏
＊ 本紙【日本語版】は日本の高校に在籍しながら留学へ行った方が提出対象となります。 本紙は日本の在籍・出身高校の先生に書いてもらってください。
【英語版】を提出する方は【日本語版】の提出は不要です。
在籍期間証明書
上記の者が、以下のとおり留学したことを証明します。
留学先高等学校名
